Ordonnancier nutrition

1Patientrien n'est conservé après fermeture

Civilité Nom Prénom

Date de naissance Poids (kg) Taille (cm)

N° de sécurité sociale Voie d'abord

Date de l'ordonnance

Affection de longue durée

Début du protocole (J1) Frise jusqu'à (jour)

Laisser « au J » vide sur le dernier palier : il se poursuit.

Supplémentations

« Au J » vide : jusqu'à la fin.

Bilans sanguins

Contrôle chaque jour de J1 à J

Contrôle à chaque changement de palier

Autres jours de contrôle :

Modèle de contrôle Puis modèle de suivi

Suivi à partir de J tous les jours

Surveillance

Poids tous les jours · Glycémie capillaire de J1 à J

Forfait NPAD Rythme Prescription

Verrou de cathéter à chaque débranchement — ordonnance infirmière dédiée, avec la procédure

Voie Mode Forfait Charrière Longueur du bouton Hydratation par la sonde

Radiographie de contrôle du positionnement de la sonde

Durée de la prescription (QSP, jours) Renouvellement (vide = sans)